Die Rotes Kreuz Tirol gem. RD GmbH hat es sich als Aufgabe gemacht, die Patienten- und die Mitarbeitersicherheit laufend zu verbessern. Zu diesem Zweck wurde am 1. Jänner 2017 ein Beinahefehler- und Lernsystem (Critical Incident Reporting System) implementiert, das CIRS RD Tirol.

 

1 CIRS RD Tirol

2 Löschkriterien für CIRS Fälle

3 CIRS Kreislauf

    

 

1 CIRS Rettungsdienst Tirol

Im CIRS RD Tirol werden Fallberichte von den Mitarbeitern anonym über das Internet an das CIR-System gemeldet. Mit Hilfe der offenen Darstellung dieser erlebten kritischen Situationen sowie der Umsetzung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen soll die Patienten- und die Mitarbeitersicherheit systematisch erhöht und kontinuierlich verbessert werden.

Die Ziele des CIRS sind:
  • ​Aus den aufgezeigten Fehlern oder Beinahe-Fehlern lernen
  • Sicherheitskultur im Denken und Handeln etablieren
  • Die Patienten-, Mitarbeiter- und Umweltsicherheit fördern
  • Erkannte Risiken durch Präventivmaßnahmen minimieren oder ausschalten
  • Proaktives Nahtstellenmanagement betreiben
  • Prozesse möglichst reibungslos gestalten
  • Organisations- und Systemimmanente Risiken aufzeigen und reduzieren
  • Die umgesetzten Maßnahmen darstellen und in ihrer Wirkung evaluieren

Link zum CIRS-Echtsystem:

 

 

2 Löschkriterien für CIRS-Fälle

Folgende Ereignisse, sollten NICHT ins CIRS eingegeben werden:

CIRS RD-Tirol ist kein Kummerkasten und auch nicht gedacht für Beschwerden, Diskriminierungen oder Beleidigungen. Das CIRS RD-Tirol ist kein Instrument für Machtspiele, Systemanklagen oder Versuche, Maßnahmen zu erzwingen.

Ebenso müssen defekte Geräte oder Gerätefehlfunktionen im entsprechenden Meldeweg gemeldet werden. Dafür gibt es einen speziellen "Meldeweg für Defekte Medizinprodukte".
Meldeformular Defekte Medizinprodukte

 

Ausschlusskriterien Kategorie Konsequenz
Berichte vom HörensagenHörensagenLöschung
Beschimpfung, BeleidigungBeschimpfungLöschung
DiskriminierungBeschimpfungLöschung
Beschwerden über Systempartner, Angehörige etc.BeschwerdeLöschung
Allgemeine Kritik an operativen AbläufenSystemklageLöschung
Allgemeine Kritik am RettungssystemSystemklageLöschung
Missbrauch des CIRS, Systemsteuerung über CIRSErzwingen von MaßnahmenLöschung

 

Vorsätzliche Handlungen, die zum Schadensfall geführt haben, werden ebenso nicht im CIRS RD-Tirol weiter bearbeitet. Hier besteht direkte und sofortige Informationspflicht an den Vorgesetzten
Meldung Patientenschaden detailliert
Meldung Patientenschaden Handlungsanweisung
Meldung Patientenschaden Formular

Jede CIRS-Meldung, die einer der oben genannten Kategorien entspricht, wird von der Anonymisierungsgruppe sofort gelöscht und nicht weiter bearbeitet.

 

3 CIRS Kreislauf

 

Schritt 1: Kritisches Ereignis erkennen
„Der schlimmste aller Fehler ist, sich keines solchen bewusst zu sein!“ (Thomas Carlyle)
Das Wichtigste beim CIRS ist, sich laufend Gedanken darüber zu machen, bei welchen Tätigkeiten man in der täglichen Praxis ein Risiko eingeht, das minimiert oder sogar verhindert werden könnte, um Schlimmeres zu verhindern: Solche Fallbeispiele gehören aufgezeigt und gemeldet.

Schritt 2: Kritisches Ereignis im CIRS melden
Folgende Ereignisse, sollten ins CIRS eingegeben werden:
  • Beinahefehler: „Da haben wir jetzt aber Glück gehabt!“ Vorkommnisse, die einen körperliche oder psychischen Schaden verursachen hätte können, aber noch rechtzeitig entdeckt und abgewendet wurden, z.B. entdeckte Medikamentenverwechslung.
  • Kritische Ereignisse: „Da muss zuerst etwas passieren, bevor man etwas ändert!“ Häufig wiederkehrende Ereignisse, die zu einem Schaden führen könnten, wenn nicht gegengesteuert wird, z.B. fehlendes Checkwesen.
  • Fehler: „Kontrolliert ohnehin keiner, das haben wir früher auch nicht gebraucht, wieso sollte ich mich jetzt an diese neuen Vorgaben halten!“ Abweichen von Vorgaben, Plänen, Dienstanweisungen, Algorithmen: Fehlerhafte Desinfektion, keine Einmalhandschuhe; fehlende Dokumentation etc.
  • Entdeckte Risiken: „Zahlt eh die Firma!“ Unwirtschaftliches Handeln, arbeitsmedizinische Aspekte etc.

Schritt 2a: Anonymisierung der CIRS-Fälle
Bevor ein CIRS-Fall durch das Expertenteam erarbeitet wird, wird dieser von den RM-Beauftragten der RD-GmbH nach strengen Kriterien anonymisiert. Nur einige wenige CIRS-Fälle, bei denen das berichtete Risiko nicht oder nur ganz schwierig nachvollziehbar ist, werden nicht veröffentlicht. Um hierzu fair vorzugeben, werden diese CIRS-Fälle anhand festgelegter Löschkriterien beurteilt. (Löschkriterien.pdf)

Schritt 3: Erarbeitung von Maßnahmen durch das Expertenteam
In einem 14-tägigen Jour fixe werden alle anonymisierten CIRS-Fälle im Expertenteam, bestehend aus der Geschäftsführung sowie allen Leitern der Fachbereiche der RD GmbH und dem medizinischen Leiter, besprochen. Im Anschluss werden vom RM-Beauftragten der RD GmbH entsprechende Kommentare zu den Fallbespielen sowie Empfehlungen und Verbesserungsvorschläge eingebracht und veröffentlicht.

Schritt 4: Umsetzung und Kontrolle der Effektivität der Maßnahmen

Überall dort, wo die Dringlichkeit und Häufigkeit eines CIRS-Falles offensichtlich ist, wird von Seiten der RD GmbH versucht, so schnell wie möglich eine Verbesserungsmaßnahme einzuleiten. Manche Risiken sind jedoch sehr komplex, da oftmals auch unterschiedliche Systempartner in potentielle Lösungsstrategien involviert sind und folglich eingebunden werden müssen. Es ist daher nicht immer einfach, sofort Optimierungsmaßnahmen durchzuführen. Dies sollte aber kein Grund sein, erlebte kritische Situationen nicht mehr ins CIRS RD Tirol einzugeben.

Die RD GmbH Tirol bittet alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter um entsprechende Geduld und Verständnis für längerdauernde Bearbeitungs- und Umsetzungszeiten.

Wichtig ist, jeder eingegebene Fall wird vom Expertenteam ernst genommen!

CIRS-Sanktionsfreiheitserklärung

 

 

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